泰尔丝（异维A酸软胶囊）口服治疗痤疮（青春痘）时常常会出现“爆痘”，那么哪些痘痘病人容易发生“爆痘”，我们如何预防、减轻“爆痘”、减少“爆痘”概率，“爆痘”发生了如何进一步治疗？这些都是打算异维A酸治疗痘痘的患者必须提前知道的知识。美容皮肤科严医生为你揭开答案。

异维A酸口服治疗痤疮（青春痘）广泛应用己经有30多年的历史了（1）。在国际上用它来治疗中重度痤疮早己经达成共识，也是重度痤疮治疗的一线药物，哪怕是小剂量口服有效率也可达90%以上（2）（3）（4）。被喻为最有可能“治愈”痤疮的药物。异维A酸大多数的副作用都是可以忍受的，剂量依赖性的，也是自限性的（多数停药后逐渐消失）（5）。它有很多的副作用，其中一条就是“acne flare-up”，国内通常翻译为“爆痘”。那什么叫“爆痘”呢，通常是指在一些治疗后（如粉刺型痤疮在外用维A酸类药物、刷果酸、水杨酸，口服异维A酸等）出现痘痘突然加重的现象。

但是让人郁闷的是口服异维A酸治疗痤疮开始阶段出现“爆痘”是一个常见的现象，文献报道有32%概率（6），但是需要给予系统使用激素（口服、静滴、肌注等途径使用）激素）治疗的概率却很少（7）(8）。事实上，目前被文献报道出来的口服异维A酸后严重爆痘患者概率少于6%（9）。正确认识这个问题非常重要，因为很多人出现这种现象后会认为异维A酸导致他的痤疮加重了，从而放弃了治疗，导致治疗失败。也有患者口服异维A酸后会出现严重“爆痘”，遗留瘢痕，甚至少数人发生“爆发生痤疮”影响身体健康。因此知道异维A酸在哪些人、哪些情况下容易出现“爆痘”，有哪些办法能够减少、减轻“爆痘”概率和“爆痘”严重程度，出现了“爆痘”我们应该如何处理？这些对于我们治疗中重度痤疮都是非常重要的问题。下面严医生将在这里和大家详细介绍

痤疮是一个令人很沮丧的状况，并可能导致心理问题的产生例如抑郁，焦虑和社会交往受到抑制。重度“爆痘”的出现不仅增加了痤疮患者的心理负担，而且还有可能削弱医生和患者的信任关系，因此医生提前告知患者口服异维A酸可能引起“爆痘”，研究“爆痘”特别是“重度爆痘”的预测因素（能提前预测可能“爆痘”的因素），对于我们采取早期干预措施防止重度“爆痘”的发生是非常重要的。

但是关于口服异维A酸爆痘的详细信息仍然是有限的。这更显出严医生介绍这个问题的必要性和重要意义。国内研究这方面内容的研究极少，几乎找不到。科普文章中具体谈到这个问题的也很少。

那么“爆痘”有哪些危险因素呢？年龄、性别、痘痘病程、痘痘严重程度级别、粉刺数量、丘脓疱疹、结节，高雄激素血症、窦道的出现可能是和口服异维A酸后“爆痘”有关系的。

有些研究报道大量个头大的粉刺的出现、男性以及年轻人与严重爆痘相关（5）(7)(9）。

Zeynep DEMIRCAY等人（6）对244例不同严重程度的痤疮患者进行了一项前瞻性研究，161人完成了研究。该研究的目标是调查口服异维A酸后爆痘的发生率、类型、爆痘的类型以及爆痘发生的预测因素。该研究口服异维A酸剂量是采取国际痤疮指南推荐的每日剂量0.5-1.0mg/kg。开始口服的第一个月每天口服剂量为0.5 mg/kg，也就是说一个60kg的人，开始的第一个月每天服用30mg（如果按照国内异维A服泰尔丝的规格，每颗10mg, 那就是每天3颗的量），一个月结束后改为每天60mg, 相当于每天6颗泰尔丝胶囊）。这样的异维A酸口服剂量一直口服到积累剂量达120-150mg/kg（计算后差不多口服6个月时间，注明：国际上异维A酸每日推荐剂量以及总累积计量是我们中国痤疮治疗指南推荐剂量的2倍及以上）。对于治疗过程中有重度“爆痘”的患者患者减量服用，对于有高雄激素血症的女性患者同时服用抗雄激素疗法（口服避孕药或者安体舒通片）口服。

结果发现32%患者发生了面部和躯干部不同程度的“爆痘”。其中轻度爆“痘患”者占比18%（口服异维A酸后出现少于5颗的新发结节，治疗方案不变，新发结节可以自行消退）。中度“爆痘”患者“爆痘”占10%（新发结节5-10颗之间），有必要减少异维A酸口服剂量或者增加口服抗生素（阿奇霉素或克林霉素）。重度“爆痘”患者占比4.5%（新增10颗以上结节, 除了减少或者停用异维A酸外，需要加用激素口服）。男性、重度痤疮、面部出现44颗以上肉眼粉刺以及有2颗以上结节者、躯干部出现结节者是重度“爆痘”的预测因子（提示有可能会爆痘的因素）。认识到这些重度“爆痘”的预测因子非常重要，它可以帮助我们采取早期的措施预防能导致重度爆痘的发生，这些重度爆痘可能导致永久性瘢痕。在他们的研究当中，仅有2例合并了高雄激素血症的女性才出现重度爆痘。

对于出现“爆痘”，我们应该如何处理呢？Zeynep DEMIRCAY等人(6)给出了切实行之有效的办法，这也是我临床上经常使用的方法。对于轻度“爆痘”不需要给予特殊处理，损害于4周内可以自然消退。中度“爆痘”的患者将异维A酸的剂量减少到0.1mg/kg（因为泰尔丝胶囊最小剂量是10mg/颗，因此我们减到1颗即可），加用抗生素口服直到爆痘消失，大多数病人选用的是阿奇霉素，使用方法是第1周连服3天，每天500mg，第2周连服2天，每天500mg，后面再服用2-4周，每周只服1天，每天500mg。与其它重度“爆痘”处理方法一致，我们处理重度“爆痘”的方法是减少异维A酸剂量到0.1mg/kg，加用激素药片口服，开始两周每天给予0.5-1 mg/kg强的松片口服，在2个月内逐渐减量，直到“爆痘”消退。如果激素减量或者停用太快，“爆痘”将会重新出现。

Zeynep DEMIRCAY等人(6)发现口服异维A酸后开始“爆痘”的平均时间是4周（波动范围在2-16周）。“爆痘”的平均持续时间为5周（波动范围2-20周）。对于严重“爆痘”，出现的时间通常在口服异维A酸后2周（波动范围2-12周），“爆痘”持续时间平均为8周（波动范围是2-20周）。经过统计分析与“爆痘”相关因素（年龄、性别、痘痘病程、痘痘严重程度级别、粉刺数量、丘脓疱疹、结节，高雄激素血症、窦道的出现）后，发现如果具有重度痤疮、大粉刺，躯干结节、面部肉眼粉刺数量超过44颗，这几个因素是具有统计学意义的，能够作为轻度一重度痤疮的预测因素（就是说具有这些特点的痤疮患者有可能发生“爆痘”现象）。男性、重度痤疮、面部粉刺超过44颗，结节大于2颗以上以及躯干部出现结节是重度爆痘的预测因素。

Ｃhivot对口服异维A酸爆痘的总结（8）(10）：

1.炎症攻击（“爆痘”）在第一个月治疗结束后自然消退。

2.如果治疗第2个月后再次出现炎症攻击（“爆痘”），这种“爆痘”可能表现为一个不断进行的过程，特别是当增加异维A酸剂量时。

3.爆发性的炎症攻击（严重“爆痘”）通常出现在口服异维A酸治疗的第2-3个月，临床上看上去象爆发性痤疮（一种极重度痤疮，可以危协人体健康的类型），伴有或者不伴有全身症状（发烧、关节痛等症状）。这种“爆痘”需要口服0.5-1 mg/kg强的松等激素药片，1天1次。连续2-3周，逐渐减量。

我个人认为Zeynep DEMIRCAY等人把“爆痘”按照新发生结节数量以及需要治疗的方法来定义“爆痘”严重程度，从而采取相应不同的处理措施，这样区分治疗更加精确。

值得注意的是有报道在口服异维A酸治疗痤疮过程中有可能发生爆发性痤疮（一种有全身症状的极严重痤疮，可以有发热，关节痛等症状，但很少见(11-13)。在Zeynep DEMIRCAY等人(6)研究的的244例患者中有1例出现，除了严重的痤疮表现为，还伴有发热和关节痛。给予减少异维A酸剂量到0.1mg/kg外，加用抗生素口服，1mg/kg/d强的松片（一种激素药片）口服后症状逐渐消退。治疗之前他有大量的大个头粉刺以及大量囊肿。

关于口服异维A酸后“爆痘”的机制目前不是很清楚。可能与痤疮丙酸杆菌、以及毛囊皮脂腺释放的抗原诱发的强烈炎症反应有关，这个可能涉及到超级抗原和或Toll样受体。与抗炎作用受到了抑制也有关（ 14）。Perkins等人的研究支持异维A酸可以增强前炎刺激物的嗜中性反应（一种导致炎症加剧的反应过程）（15）。

Nelson AM认为异维A酸使用剂量越大，皮脂腺细胞调亡越多，因此更多的抗原趋动了自身免疫反应，炎症加重，这样导致临床上“爆痘”现象越严重（16）（17）。严重“爆痘”更容易出现在每天服用1mg/kg的异维A酸时（60公斤的人1天吃6颗泰尔丝软胶囊）（5）。这个剂量是国际上异维A酸推荐剂量的上限值，在中国，皮肤科医生建议的异维A酸剂量一般为10-30mg，一般不会推荐40-60mg的剂量。因此我相信我们中国痤疮患者口服异维A酸不会有30%这么高概率的“爆痘”现象。

爆痘发生了如何处理Zeynep DEMIRCAY等人己经做了详细的阐述，我也很同意这些处理方法。那么我们应该如何预防或者减少爆痘呢？我们主要是针对爆痘相关的诱发因素对取措施。

1、 对于面部和躯干粉刺多者，大粉刺，在口服异维A酸前分次针清掉。

2、 对于重度痤疮，如聚合性痤疮（囊肿融合在一起者）以及囊肿、结节多者早期给予四环素类抗生素口服抗菌抗炎治疗，炎症明显减轻后再给予异维A酸口服治疗。这也是中国痤疮治疗指南对于重度四级痤疮的建议方案。

3、 在治疗中重度痤疮时，也可以在起始阶段使用小剂量异维A酸，3-6周的爆痘期后再增加异维A酸剂量，减少爆痘（18）（19）。这也是国际痤疮治疗联盟在制定国际痤疮治疗指南时建议的减少爆痘的推荐方法。我认为特别是对于男性痤疮患者起始剂量更不能大，要低剂量开始（10-20mg/天）。

4、 对于面部合并躯干部有结节者也建议提前口服一段时间抗生素，后续加上异维A酸口服。

全文总结：

异维A酸虽然是治疗中重度痤疮非常有效的药物，但是它也是把双刃剑，它有比较大概率引起不同程度“爆痘”的可能。“爆痘”可能与异维A酸使用剂量、性别（男性，特别是年青男性）、面部粉刺多特别是个头大的粉刺多、或者粉刺多（44颗以上）合并两颗以上结节、痤疮严重程度（重度痤疮）、躯干部有结节等因素相关。只有充分认识口服异维A酸开始阶段的“爆痘”问题才能使患者在减少不良反应的同时最大获益。最后强调下，口服异维A酸前必须排除怀孕，检查好肝功能、血脂和血常规。没有怀孕的，肝功能、血脂、血常规正常的才能在专业皮肤科医生指导下吃药。并且吃药过程中也要定期复查肝功能和血脂，吃药前1个月、整个吃药过程中和停药3个月内严格避孕，怀孕时哪怕一颗异维A酸都可以引起胎儿畸形。

参考文献：

1.Peck GL, Olsen TG, Yoder FW, Strauss JS, et al. Prolonged remissions of cystic and

conglabate acne with 13-cis-retinoic acid. N Engl J Med.1979;300(7):329-33

2. Kotori MG. Low-dose Vitamin “A” tablets-treatment of acne vulgaris. Med Arch 2015; 69: 28–30.

3. Rao PK, Bhat RM, Nandakishore B et al. Safety and efficacy of low-dose isotretinoin in the treatment of moderate to severe acne vulgaris. Indian J Dermatol 2014; 59: 316.

4 Rasi A, Behrangi E, Rohaninasab M et al. Efficacy of fixed daily 20 mg of isotretinoin in moderate to severe scar prone acne. Adv Biomed Res 2014; 3: 103.

5.leyden JJ. Oral isotretinoin .How can we treat difficult acne patient? Dermotology 1997;195(Suppl 1):29-33

6.Zeynep DEMIRCAY, Sadiye KUS,Haydar SUR et al. Predictive factors for acne flare during isotretinoin treatment.

7.Lehucher Ceyrac D, Chaspoux C, Sulimovic L, Morel P, Lefrancq H. Aggravation of acne by isotretinoin. 6 cases,predictive factors. Ann Dermatol Venereol 1998; 125:496-9

8.Chivol M. Acne flare-up and deterioration with oral isoltretinoin. Ann Dermatol Venereol 2001;128:224-8

9.Clark SM, Cunliffle WJ. Acne flare and isotretinoin-induce and treatment (abstract). Br J Dermatol 1995;133:26.

10.Karvonen SL. Acne fulminans:report of clinical finding s and treatmen of twenty-four patients. J Am Acad Dermatol 1993;28:672-9

11.Blac D, Zultak M, Wending D,et al. Eruptive pyogenic granulomas and acne fulminans in two siblings treated with isotretinoin. A possible common pathogenesis. Dermatologica 1998;177:16-8

12.Joly P, Prost C, Gaudemar M, Revuz J. Acne fulminans triggered by isotretinoin therapy. Ann Dermatol Venereol 1991;118-369-72

13.Tan BB, Lear JT, Smith AG. Acne fulminans and erythema nodosum during isotretinoin therapy responding to dapsone. Clin Exp Dermatol 1997;22:26-7

14.Pawin H, Beylot C, Chivot M,et al. Physiopathology of acne vulgaris:recent data, nes understanding of treatment. Eur J Dermatol 2004; 14:4-12

15.Perkins W, Crocker KV, Hodgins MB, et al. The effect of treatment with 13-cis-retinoic acid on the metabolic burst of peripheral blood neutrophils from patients with acne. Br J Dermatol 1991;124:429-32

16. Nelson AM, Zhao W, Gilliland KL et al. Isotretinoin temporally regulates distinct sets of genes in patient skin. J. Invest. Dermatol. 2009; 129: 1038–42.

17. Nelson AM, Zhao W, Gilliland KL et al. Temporal changes in gene expression in the skin of patients treated with isotretinoin provide insight into its mechanism of action. Dermatoendocrinology 2009; 1: 177–87.

18.Chivot M. Acne flares and deteriorations during oral isotretinoin therapy. Ann. Dermatol. Venereol. 2001; 128: 224–8.

19.Borghi A, Mantovani L, Minghetti S et al. Acute acne flare following isotretinoin administration: potential protective role of low starting dose. Dermatology 2009; 218: 178–80